FORMULARIO DE SOLICITUD DE INGRESO A LA                                           ASOCIACIÓN NACIONAL DE ASESORES  PRODUCTORES   DE SEGUROS  DEL ECUADOR
A.N.A.C.S.E.

NOMBRE DE  LA EMPRESA: ____________________________________________

DIRECCIÓN DE LA OFICINA PRINCIPAL: _________________________________

______________________________________________________________________

Teléfonos: _____________________________________________________________

Fax: ___________________________________	Casilla: ______________________

E-mail: ________________________________________________________________

NOMBRE DEL GERENTE: _________________________	Telf: _____________

NOMBRE DEL PRESIDENTE: ______________________	Telf: _____________

¿ES UNA SOCIEDAD?                            SI  _______	NO  ________

¿DE QUE CLASE?      ANÓNIMA	_____  LIMITADA ____  EN COMANDITA ____

OTRA  ESPECIFIQUE: __________________________________________________

CAPITAL SOCIAL:    US $ _______________________________________________

CAPITAL PAGADO   US $ _______________________________________________

FECHA DE FUNDACIÓN: _______________________________________________

NOMBRE DE LOS SOCIOS

¿EN QUÉ OTRAS CIUDADES TIENE OFICINAS?  (Indique direcciones, teléfonos y nombres de las personas encargadas de ellas)

a)  ____________________________________________________________________

 b)  ___________________________________________________________________

 c)  ___________________________________________________________________

 d)  ___________________________________________________________________

¿CUÁL HA SIDO EL VOLUMEN DE PRIMAS TRAMITADAS POR SU       INTERMEDIO  EN  EL  ÚLTIMO AÑO?

20      : US $ _____________________________

INDIQUE EL NOMBRE DE LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS CON LAS QUE TRABAJA.

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¿QUÉ SUGERENCIAS DESEARÍA HACER USTED A LA ASOCIACIÓN?

EMPRESA: ___________________________________________________________

No DE CREDENCIAL SUPERINT. DE COMPAÑÍAS:_________________________

FECHA EXPEDICIÓN CREDENCIAL: _____________________________________

No DE RUC: ___________________________________________________________

FECHA DESDE LA QUE OPERA: _________________________________________

CAPITAL SOCIAL: _____________________________________________________

DIRECCIÓN: ___________________________________________________________

__________________________________________  CASILLA: __________________

LOCAL PROPIO: ______  ARRENDADO:	  ______   COMPARTIDO: _______

TELÉFONOS: ____________________________________  FAX: ________________

EMAIL: _______________________________________________________________

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL: _____________________________________

NOMBRE GERENTE GENERAL: _________________________________________

NOMBRE GERENTE DE PRODUCCIÓN: ___________________________________

NOMBRE GERENTE FINANCIERO: _______________________________________

No PERSONAL ADMINISTRATIVO: _____________  TÉCNICO: ___________

RAMOS EN LOS QUE OPERA: 

SE ESPECIALIZA EN ALGUNO: __________________________________________

TRABAJA EN CO-BROKERAJE CON OTRAS EMPRESAS: ___________________

EVENTUALMENTE	 _____  PERMANENTEMENTE ______	NUNCA _________